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鼻咽癌的早期发现

来源:admin 作者:admin 时间:2014-3-30 阅读次数:509
编辑导语:临床经验告诉我们,病人和医师对鼻咽癌症状和体征都要有一定的认识,因为病人想到有病才到医院就诊,医生想到鼻咽癌才会检查鼻咽部,从而可以及时发现鼻咽癌

临床经验告诉我们,病人和医师对鼻咽癌症状和体征都要有一定的认识,因为病人想到有病才到医院就诊,医生想到鼻咽癌才会检查鼻咽部,从而可以及时发现鼻咽癌。一旦有回缩性血涕、颈淋巴结无痛性肿大、单侧耳内闭塞等症状都应到耳鼻喉科或肿瘤科进行间接鼻咽镜检查,一查就知道。对祖籍或出生在鼻咽癌高发区者、兄弟姐妹父母患过鼻咽癌者、普查血清VCA-IgA阳性的鼻咽癌等高危人群都应及时或定期检查鼻咽部,应仔细地、反复地检查鼻咽腔,才能及时发现鼻咽癌并及早治疗。对有怀疑鼻咽癌的病人,首先要用间接鼻咽镜检查鼻咽腔,一时难以查出鼻咽癌的最好做MR检查,结合间接鼻咽镜检查明确肿瘤定位,选好活检点,可提高鼻咽癌的检出率。
鼻咽原发肿瘤的寻找
1)首先应采用间接鼻咽镜检查,提高对早期和中晚期鼻咽癌肿瘤形态的认识。早期鼻咽癌形态有粘膜局限性增厚、粘膜局限性隆起、肉芽小结、左右结构不对称等。中晚期鼻咽癌肿瘤形态有肿块型、菜花型、黏膜下型等表现。鼻咽癌好发部位包括咽隐窝、顶前壁和侧壁。应注意在上述部位寻找肿瘤。
2)影象学检查:好的CT和MR检查可以帮助寻找位于鼻咽腔内的微小瘤灶,如MR检查显示鼻咽壁局限性粘膜增厚、咽隐窝囊腔增大、粘膜下肿块、咽旁间隙肿块、咽后间隙淋巴结肿大>1cm、咽后间隙囊性病灶、鞍旁海绵窦增宽等。但影象学CT和MR检查无法确定鼻咽顶前壁粘膜上的微小肿瘤会被漏诊,间接鼻咽镜检查可以发现此类微小肿瘤。
3)对血清VCA-IgA阳性病人,应仔细、反复地检查鼻咽寻找早期鼻咽原发肿瘤。特别要注意的是寻找鼻咽腔肿瘤应采用到位活检,到位活检意指咬取高度怀疑肿瘤组织做病理检查,到位活检可提高检出率。因盲目活检易出血,影响粘膜肿瘤观察和活检,盲目活检后引起的粘膜组织损伤、水肿及炎症也影响下次活检检查,总体检出率低,因此我们不赞成盲目活检。
4)充分利用现有诊断鼻咽癌的设备,但不必全套检查,只要各取所长,选好适中活检方法和活检点,就可提高鼻咽癌捡出率。
颈部淋巴结的检查
1)触诊:可以通过体检发现一些转移淋巴结,了解淋巴结转移部位、大小、数目、质地、活动度及与周围组织的关系。
2)影像学检查:通过颈淋巴结转移情况,来判断原发肿瘤的部位。超声、CT、MRI检查对1cm以下肿块,难以诊断为肿瘤。有时可以根据图像特点,提出1断意向。PET-CT检查对颈淋巴结和原发肿瘤检查有一定特异性,可帮助寻找原发肿瘤和全身转移病灶,只是我们还没有列为常规检查方法。最好在头颈部间接鼻咽镜、鼻镜、喉镜、口腔和颈部检查之前就做PET-CT检查,以免造成病人经济损失。
3)颈部淋巴结穿刺或活检:虽然穿刺细胞学诊断有80%以上的准确性,但应尽可能到鼻咽腔内去寻找原发肿瘤。只有经多方寻找原发肿瘤未果者,才可去做颈部淋巴结穿刺或活检,以淋巴结的病理性质来帮助寻找原发肿瘤。
鼻咽腔内病理活检诊断阴性的原因
1)病人对间接鼻咽镜检查有恶心反应,软腭收缩有碍鼻咽腔内解剖结构的检查,影响肿瘤部位、大小、形态的观察和到位活检。
2)鼻咽腔内肿瘤微小,生长隐蔽,难以用鼻咽镜检查看到肿瘤所在的地方。MR检查显示鼻咽腔内粘膜增厚,增强后粘膜又有强化,或无明显肿瘤检查征象。血清VCA-IgA检测滴度增高,颈部淋巴结确诊为转移性癌,鼻咽腔内多次活检阴性。MR检查未见异常,有时经间接鼻咽镜检查发现顶前壁粘膜局限性粗糙或隆起。
3)颈部淋巴结确诊为转移性癌,原发肿瘤生长隐蔽,鼻咽镜检查未见异常,鼻咽腔内多次活检阴性。MR检查显示一侧咽隐窝内粘膜增厚、中断或肿块,咽腔未见异常。间接鼻咽镜检查一侧咽隐窝变浅或闭塞。
4)隐匿型鼻咽癌意指颈部淋巴结确诊为转移性癌,但原发鼻咽癌微小,一时还找不到原发肿瘤,鼻咽腔内多次活检均为阴性。CT或MR检查显示一侧咽后间隙淋巴结肿大或囊性肿块,>1cm,鼻咽腔内检查结构正常。有一例左颈淋巴结转移性癌,鼻咽多次活检阴性,MR检查显示左侧咽后间隙淋巴结肿大1cm,经超声引导下穿刺活检,涂片找到麟癌细胞。按鼻咽癌放疗原则治疗,放疗后5年,病理诊断为鼻咽腔内低分化鳞癌。
5)颈部淋巴结确诊为转移性癌,咽旁间隙肿块或粘膜下肿块,常可引起鼻咽腔变形,鼻咽腔内粘膜光整,多次鼻咽活检为阴性。
6)鼻咽癌放疗后CT或MR检查显示咽旁间隙肿块,鼻咽腔内活检阴性,放射治疗后纤维硬变与肿瘤复发难以鉴别。
鼻咽病理标本的采集方法
根据上述检查结果和肿瘤表现,选好适中肿瘤活检方法,做好肿瘤活检点选择,可提高鼻咽癌检出率。
1)鼻咽腔内肿瘤表面活检:最常用的方法是从鼻咽腔内肿瘤组织表面咬取活检。
 2)咽隐窝内活检:MR检查显示一侧咽隐窝内粘膜增厚或致密影呈袋状,咽隐窝口和鼻咽腔结构正常。MR检查显示提供活检点选择。鼻咽镜检查一侧咽隐窝变浅或消失,咽隐窝内活检应将活组织钳头深入到咽隐窝内深0.5~1.0cm,并把钳头横过耒,在窝内张口横扫窝底咬取活检,可提高鼻咽癌检出率。
3)鼻咽活检细胞涂片,将活检钳口血水和组织块脱落细胞涂抹在玻片上,经HE染色寻找癌细胞,送检后2小时可出报告。如肿瘤活检点选得好,阳性率可达60%~80%,可提早鼻咽癌诊断的时间。
4)超声检查引导穿刺活检:间接鼻咽镜检查见鼻咽粘膜下肿瘤,表面光滑,左右结构不称。CT或MR检查显示咽旁间隙肿块、粘膜下肿块或一侧咽后间隙淋巴结肿大>1cm或囊性肿块,鼻咽腔内多次活检阴性。对咽旁间隙肿块、粘膜下肿瘤和咽后肿大淋巴结或囊性肿块可采用超声检查引导下细针穿刺活检。对囊肿穿刺抽出液体送VCA-IgA检测,囊液VCA-IgA检测滴度与血清相似,囊壁穿刺送病理寻找癌细胞。
5)颞下窝穿刺活检:肿块位在咽旁间隙或颞下窝,从口腔内穿刺有困难者,可通过下颌骨切迹进针取得病理诊断。
6)颈部淋巴结穿刺或活检:怀疑颈部肿大淋巴结为转移性癌,经多种方法检查,原发肿瘤不明的病人或一时难以取得原发肿瘤病理诊断的病人,才能在肿大颈部淋巴结的地方做穿刺或活检,取得病理诊断,以便帮助寻找原发肿瘤,单有颈部淋巴结的病理诊断转移癌不能作为鼻咽癌诊断的依据或按鼻咽癌原则处理。
鼻咽病理标本采集操作技巧
1)首先,通过间接鼻咽镜或电子鼻咽镜、CT或UR检查了解肿瘤部位、大小及表面形态,明确肿瘤定位。
2)活检前,做好活检方法选择,如肿瘤表面活检、咽隐窝内活检、咽旁肿块或咽后淋巴结超声检查引导下细针穿刺活检、颞下窝肿块穿刺活检。
3)活检前,做好肿瘤活检点选择、估计咬取活检组织深度、组织大小。避开肿瘤坏死组织,标本过小或坏死组织,往往活检阴性,必须重新咬取活检,来提高肿瘤检出率。
4)咬取活检或穿刺时避开血管、避免过多出血。
5)肿瘤位于深部,肿瘤表面被正常组织所覆盖时,借用超声检查引导细针穿刺,帮助选好穿刺点、进针深度、避开血管和坏死组织,以提高肿瘤检出率。
作者从2002年1月起共收集141例,其中男性120例,女性2l例,年龄35~65岁。入组条件:(1)每例都做间接鼻咽镜或电子鼻咽镜活检1~2次病理阴性,多达9次;(2)要有CT或MR检查。(3)CT或MR检查显示一侧咽隐窝粘膜增厚、粘膜中断、窝囊增大内有小的肿块,鼻咽腔内活检阴性。(4)CT或MR检查显示鼻咽无明显肿瘤征象,仅见鼻咽壁局限性增厚,鼻咽活检阴性。(5)CT或MR检查显示鼻咽无明显肿瘤征象,一侧咽后间隙淋巴结肿大,>1cm,鼻咽活检阴性。(6)CT或MR检查显示咽旁间隙肿块或囊性肿块,鼻咽镜检查咽隐窝消失或左右结构不对称,鼻咽活检阴性。(7)鼻咽癌放疗后咽旁间隙肿块复发与放疗后纤维硬变难以鉴别。
诊断方法:根据CT或MR检查和间接鼻咽镜检查显示肿瘤部位、大小、深度,选好适中活检方法,如咽隐窝内活检、超声检查引导细针穿刺活检等方法。做好活检点选择,进行肿瘤活组织标本采集。
结果:本组共141例高度怀疑鼻咽癌病人,病理证实鼻咽癌114例,鼻咽癌确诊率为80.9%。
1)CT或MR检查阴性者16例病人,在间接鼻咽镜检查引导下从顶前壁采集到肿瘤标本,检出鼻咽癌14例,检出率为87.5%。
2)CT或MR检查一侧咽隐窝囊增大、粘膜增厚、中断,鼻咽镜腔内活检阴性者36例,经咽隐窝内活检,检出鼻咽癌34例,检出率为94.4%。
3)CT或MR检查显示咽后间隙淋巴结肿大>1cm,鼻咽镜腔内活检阴性者38例,经超声检查引导细针穿刺活检捡出鼻咽癌25例,检出率为65.8%。
4)CT或MR检查显示咽旁间隙肿块或囊性病变,鼻咽镜腔内活检阴性者35例,经超声检查引导细针穿刺活检检出鼻咽癌28例,检出率为80.0%。
5)CT或MR检查显示鼻咽癌放疗后咽旁间隙肿块复发与放疗后纤维硬变难以鉴别,鼻咽活检阴性者?6例,经超声检查引导细针穿刺活检捡出鼻咽癌13例,捡出率为81.3%。89例经超声检查引导穿刺活检鼻咽癌捡出率74.2%(66/89)。鼻咽癌咽后淋巴结肿大捡出率低,其原因在于转移与炎症淋巴结在CT或MR影像学上难以区别。只有咽后淋巴结肿大,还不能确认为转移性淋巴结。咽后淋巴结愈大(>1cm),穿刺找到癌细胞的几率愈高。
尽管鼻咽癌生长在隐蔽的解剖部位、症状多变,往往一时难以从鼻咽腔取得鼻咽癌病理诊断,但只要提高对鼻咽腔内早期鼻咽癌形态和好发部位的认识,通过间接鼻咽镜或电子鼻咽镜和鼻咽MR检查,选好鼻咽肿瘤适中活检方法和肿瘤活检点,就能达成鼻咽癌的及时发现。鼻咽腔内间接鼻咽镜检查仍是鼻咽癌常用的检查方法,对有些生长隐蔽的咽隐窝内肿瘤行咽隐窝内活检、对生长在顶前壁粘膜层的微小肿瘤选好活检点可提高鼻咽癌的捡出率。而对粘膜下肿块、咽后淋巴结肿大、咽旁间隙肿块宜行超声检查引导穿刺活检,这是一种简便、安全、鼻咽癌捡出率高的辅助性诊断方法,有利于鼻咽癌的早期发现和早期治疗。

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